신체감정 신청서

사건번호     20  구합(단)                               [담당재판부 : 제     (단독)부]

원    고

피    고

위 사건에 관하여 원(피)고는 주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 신체감정촉탁을 신청합니다.

1. 피감정인의 인적사항

성    명 : □ □ □ (전화번호 □□□-□□□□)

생년월일 :

주    소 :

2. 감정할 사항 : 별지 기재와 같음 (별지로 작성한 후 □별지□ 2부를 추가로 제출)

3. 감정희망 병원

첨 부 자 료

1. 진단서 사본          2부.

2. 입·퇴원 기록지      1부.

20   .    .    .

위 원(피)고               (날인 또는 서명)

(연락처)

□□지방법원   귀중

□유의사항□

1. 양식의 이름란에 원고의 경우에는 □원□에, 피고의 경우에는 □(피)□에 □표를 하기 바랍니다.

2. 연락처에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하기 바랍니다.